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中国VTE防治大会|肺移植术后如何预防VTE的发生?郭璐大夫深度解读

时间:2021-02-01  来源:未知   作者:admin

原标题:中国VTE防治大会|肺移植术后如何预防VTE的发生?郭璐大夫深度解读

肺移植是现在终末期肺疾病患者唯一有效的治疗手法,同时这也是一项高风险、高消耗的手术,移植受者术后将面临出血、感染、排挤、药物不良逆答、脏器功能不全等诸众挑衅。其中,静脉血栓栓塞症(VTE)是肺移植术后的常见并发症之一。迥异移植中央的VTE发生率存在较大迥异。

2020年10月13日,2020中国VTE防治大会在北京召开。本次会议荟萃了相关周围著名行家与学者就VTE防治的诊治、护理、管理、新闻、药学、检验、影像学等众个方面进走深入探讨。四川省人民医院呼吸与危重症医学科郭璐教授以“肺移植术后VTE的管理”为主题,对肺移植术后为何要进走VTE防治、VTE管理如何进走等题目打开了深入浅出讲述。

肺移植术后为何要偏重VTE防治?

郭璐教授介绍,肺移植的患者术前常存在高凝原发病,如COPD、肺纤维化和肺高压等,导致纤溶功能窒碍;而术后早期死板通气时间拉长(>48h),同时术前与围手术期永远卧床以及进走深静脉和动脉置管等题目,这些都是导致肺移植术后VTE发病的根本因为。

据文献报道,肺移植受者的VTE 发生率约 8%~43.8%,其中包括深静脉血栓形成 (DVT)和肺栓塞(PTE)两栽迥异的外现方法。国外众项钻研证实,VTE的发生不光增补移植受者的入院时间与医疗消耗,而且与受者的生存率降矮也亲昵相关。“肺移植术后,VTE常与手术症状相杂沓,如胸痛、呼吸难得等,倘若无法及时辨别,会危及患者生命。”郭璐教授强调。

图1: VTE与肺移植术后物化亡相关性

VTE是肺移植术后物化亡的自力展望因子,发生VTE的移植受者物化亡风险是未发生VTE者的1.7倍,与肺移植受者不良预防相关。岂论是早发或者是晚发的VTE,都与肺移植术后物化亡自力相关。无锡肺移植中央数据表现,2015年1月至2017年12月375例肺移植临床原料分析VTE的发生率为6.0%,发生DVT的中位时间为62 d,发生PTE的中位时间为67.5 d。郭璐教授注释道,病人从肺移植后,自己批准移植物尚且必要一段时间,所以这段时间内都要警惕VTE的发生。

所以,积极筛查并及时处理VTE等血栓性事件对改善移植受者的临床预后具有主要意义。

如何过肩肺移植术后VTE防治系统?

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肺移植术后,VTE预防策略有以下3点:

1、预防措施取决于出血和VTE风险

对于VTE风险高而出血风险矮的患者,答考虑进走药物预防;对于VTE风险高,但是存在运动性出血或有出血风险的思者可给予死板预防。

2、内外科有迥异的评估方法

VTE风险评估,外科患者保举行使Caprini评分进走VTE风险评估;内科患者保举行使Padua评分进走VTE风险评估。出血风险评估,因为内外科患者出血风险因素迥异,所以出血风险评估方法也迥异。

3、VTE预防措施

基本预防包括强化哺育运动:仔细运动;避免脱水。药物预防方面,现在可选择的药物包括LMWH、UFH、磺达肝癸钠、DOACs等。死板预防包括间歇充气添压泵、分级添压弹力袜和足底静脉泵等。

郭璐教授稀奇介绍了移植术后免疫按捺剂对VTE发生率的影响。现在的钻研外明,免疫按捺剂西罗莫司相较于硫唑嘌呤,VTE的发生率更高,危险比高达5.2;而依维莫司相较于霉酚酸酯,VTE的发生率也更高。所以,在术后有较高VTE发生风险的病人要正当调整其免疫按捺剂的行使。

那么,预防VTE时间必要不息众久呢?现在尚无定论。一项来自西班牙的钻研将333例肺移植受者分为两组,一组只在入院期间行使依诺肝素抗凝,另一组则将依诺肝素抗凝时间拉长至90天,效果发现拉长抗凝时间并未降矮VTE的发生率。

图2: VTE预防措施

郭璐教授强调,存在VTE风险的患者肺移植手术方式的选择也需郑重。肺移植术中,若病情批准,不保举行使ECMO;若必须行使ECMO,不保举在有DVT的肢体置入ECMO;双侧PTE的患者,保举走双肺移植;若条件只批准做单肺移植,答选择血栓负荷大的一侧走肺移植手术;单侧PTE的患者,若条件只批准做单肺移植,答选择PTE的一侧走肺移植手术。

肺移植术后VTE如何进走监测呢?最先,需偏重挑前按期筛查的必要性;临床上,保举肺移植术后患者按期走VTE相关实验室检查(如D二聚体、CUS等);也保举新展现PTE响答症状的患者立即走CTPA或核素肺通气/灌注(V/Q)显像,新展现DVT相关症状的患者立即走CUS检查。

肺移植术后VTE临床外现、诊断与治疗

DVT外现为旁边偏差称的上肢或下肢肿胀,确诊依赖血管彩色众普勒超声,警惕“静默型”血栓形成,强调对高危患者的按期筛查;肺栓塞外现为突发胸闷、胸痛、呼吸难得和咯血等。突发血氧饱和度降落。血气分析示矮氧血症和矮碳酸血症。心电图可见窦性心动过速,典型心电图转折可有I导联 S波变深及皿导联展现Q波、T波倒置。这是都是VTE的典型症状,而确诊需依赖 CTPA、核素肺通气/灌注扫描和肺动脉造影。

郭璐教授外示,现在并无针对肺移植受者VTE的抗凝方案与抗凝强度的行家共识或指南可供借鉴。所以,肺移植术后答维持生命体征稳定;吸氧、镇静、镇痛;足够抗凝,VTE的治疗主要以矮分子肝素抗凝为主,重症受者予清淡肝素静脉微泵不息治疗,每2幼时监测活化片面凝血酶时间;急性期后可改为华法林(按期监测国际标准化比值)或新式口服抗凝药(首选利伐沙班)序贯治疗;华法林与免疫按捺剂之间存在相互作用,新式口服抗凝药物也许是更好的选择。

对于肺移植术后VTE的介入治疗方面,术后早期急性VTE,若出血风险大,有药物溶栓禁忌,则可采用经皮片面溶栓的方法。国外有报道1例双肺移植术后1周展现急性右下肢DVT的患者,采用经皮片面溶栓成功,再置入下腔静脉滤器预防肺栓塞的病例。

图 3:肺移植术后VTE的出血风险

吾国的肺移植事业集体首步较晚,相关肺移植术后VTE方面的钻研较少。郭璐教授外示,“VTE是肺移植术后的常见并发症,围手术期ECMO行使为主要高危因素。具备VTE预防认识专门主要,VTE中高危患者答在肺移植围术期最先预防性抗凝治疗。VTE筛查答通例纳入肺移植围术期管理,及时发现VTE并启动抗凝治疗。抗凝方案答按照个体化、邃密化原则,时刻均衡治疗获好与出血风险,警惕主要出血并发症。”

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