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珠江视界倪新莉教授:惊醒开颅麻醉与术后迅速康复

时间:2021-02-01  来源:未知   作者:admin

原标题:珠江视界 | 倪新莉教授:惊醒开颅麻醉与术后迅速康复

编者按

开颅手术在大片面麻醉大夫不悦目念中都是必要在全身麻醉下进走,保证足够的镇静镇痛及无体动。然而,随着外科技术的发展及对手术效率的寻求,涉及主要脑功能区的手术现在常必要对患者进走术中唤醒,从而对响答脑区功能进走实时监测,这对麻醉的调控管理是一个重大的挑衅。本期珠江视界公开课笔记清理自倪新莉教授在惊醒开颅麻醉方面的探索与经验分享。

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倪新莉教授:惊醒开颅麻醉与术后迅速康复

清理:金美先 点评:周树勤

神经外科的发展给麻醉科带来了新的挑衅,多所周知,神经外科手术难度大、风险高,尤其对于一些功能区肿瘤无法做到全切,且术后并发症多, 患者生存质量差。在走肿瘤功能区手术时,惊醒开颅麻醉技术对十足或者最大限度的切除肿瘤,并尽能够保留患者的说话、活动及感觉区功能具有主要意义。让患者在惊醒状态下批准开颅手术,对麻醉大夫而言无疑是重大的考验。麻醉手段的选择和处理,麻醉手段的坦然与否会直接影响到外科手术的成败,随着麻醉技术的发展,惊醒开颅麻醉技术通过了从传统全麻-唤醒-全麻 (asleep awake asleep, AAA)到监护下麻醉管理技术(monitored anesthesia care,MAC)的变化,其现在标是削减对患者的干预,以实现迅速优质的术后康复。

一、惊醒开颅麻醉技术的发展

人们对开颅惊醒麻醉的麻醉意识主要分为三个阶段:

惊醒前期 惊醒期 惊醒后期 第一阶段 全麻/气管插管 停麻醉药、拔管、唤醒 再次全麻/气管插管 第二阶段 全麻/喉罩 停麻醉药、拔除喉罩、唤醒 监护麻醉/镇静 第三阶段 监护麻醉/镇静 惊醒 监护麻醉/镇静

二、全程惊醒开颅技术的上风

1. 不管是功能区照样非功能区手术,惊醒开颅比全麻开颅术后的存活率更高

2. 惊醒开颅促进术后迅速康复、缩幼入院时间、削减入院费用

睁开全文

(Sacko O, Lauwers-Cances V, Brauge D, Sesay M, Brenner A, Roux FE. Awake craniotomy vs surgery under general anesthesia for resection of supratentorial lesions. Neurosurgery. 2011;68(5):1192-8; discussion 8-9.)

三、病例分享

病例1 病例2 病例3 基本情况 男性,53岁 女性,64岁 女性,52岁 主诉 左侧肢体发作性抽搐3个月 发作性抽搐4个月 中止性头晕1年余,伴右下肢无力3月 查体 神清语利,左上肢肌力3级,下肢4级 既去双侧耳聋,左耳佩戴助听器 诊断 左额叶功能区(活动区矮级别胶质瘤 继发癫痫) 左侧额顶叶间变性胶质瘤(说话区) 左侧额叶重大占位 手术 惊醒开颅脑肿瘤切除术 惊醒开颅脑肿瘤切除术 惊醒开颅脑肿瘤切除术

病例中的麻醉手段:

片面麻醉,头部,1%利多+0.25%布比卡因

惊醒前期:镇痛镇静药物:丙泊酚10ug/kg/min;瑞芬太尼0.01ug/kg/min;芬太尼25ug单次 iv;按照患者逆答进走调整。为保证术中唤醒,去骨瓣后停丙泊酚、瑞芬太尼

3 个病人手术成功,预后良益,从三个病例总结出的7个要点:

1. 选择正当的病人、正当的手术,足够术前准备,良益医患疏导;

2. 关注细节、团队相符作:体位是重点,大无数惊醒开颅手术采用侧卧位,但病人能够因永远的侧卧体位、头位固定造成不适、恐惧感,摆放体位时必定要考虑患者主官感受,通过永远实践得出侧卧30°是比较安详的手段,提出采用专科的头架,铺单时足够袒露患者面部和需监测的肢体;

3. 术中郑重不悦目察病人微弱变化,咨询病人的感受;

4. 预防癫痫发作,准备益冰盐水以及时处理癫痫发作;预防凶心呕吐;

5. 监护下的麻醉管理(Monitored Anesthesia Care,MAC),行使镇静、镇痛、血管活性药物使病人生理状态达到一个均衡,其中Care包含有治疗的有趣,MAC不是无痛消化内镜的镇静镇痛,也不是局麻+深化,且非专科麻醉人员不及做MAC;

6. 头皮神经阻滞照样局麻药片面浸润可按照幼我经验选择;

7. 自立呼吸,鼻导管吸氧,呼气末二氧化碳监测。

术中体位

(Meng L, McDonagh DL, Berger MS, Gelb AW. Anesthesia for awake craniotomy: a how-to guide for the occasional practitioner. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d'anesthesie. 2017;64(5):517-29.)

头皮神经阻滞是镇痛关键 ,清淡必要阻滞的头皮神经包括 眶上神经 、 滑车上神经 、 耳颞神经 、 枕大神经 、 枕幼神经 、 颧神经颧颞支 等。

四、全程惊醒开颅手术管理的重点与难点

1. 惊醒开颅手术麻醉的重点

1) 手术大夫、麻醉大夫与患者进走良益的疏导,足够取得患者信任;

2) 麻醉大夫需亲昵关注手术进程,关注病人变化,唤醒稳定、迅速,避免谵妄、躁动;

3) 惊醒期须保证病人无痛,能够协调指令,已足患者相符理需求,如可用水润湿嘴唇和嘴,协助肩部、臀部、腿部位置调整,保证安详的室温,与病人交流等;

4) 主要气道预案:备益可视喉镜、气管导管、喉罩等,必要时外科协调;

5) 术中癫痫和神经并发症:片面冰盐水滴注,无效时幼剂量异丙酚(30-50mg),麻醉大夫必须重点关注患者的气道、呼吸、循环,必要时采取全麻,当发生一些并发症时要给予患者安慰。

2. 惊醒开颅手术的禁忌症:

1) Patient’s refusal(病人拒绝)

2) Claustrophobia(空间恐惧症)

3) uncontrolled coughing(不及限制咳嗽)

4) inability to remain still(不及保持坦然)

5) Extremely young age(年龄过幼)

6) morbid obesity(病态肥肥)

7) cognitive disorders (e.g.dementia, Down’s syndrome)(认知窒碍)

8) mood instability (情感担心详)

此外,惊醒开颅手术不光仅适用于功能区肿瘤,除了胶质瘤以外,还能够做颅内动静脉畸形、动静脉夹闭、PD脑深部电刺激等。

3. 如何监测和管理术中生理?

1)将病人行为一个团体:惊醒前期→惊醒期→惊醒后期需监测SpO 2 、HR、MAP、Temp、SctO 2 、HB、EtCO 2 、PI,有条件的以上都能够监测。

(Meng L, Han SJ, Rollins MD, Gelb AW, Chang EF. Awake brain tumor resection during pregnancy: Decision making and technical nuances. J Clin Neurosci. 2016;24:160-2.)

2)惊醒前期的麻醉技术:麻醉技术到底用什么样的手段,气道管理要不要放喉罩、鼻咽通气道,麻醉药物的选择,镇静深度等可结相符病人情况、幼我经验决定。

Airway Anesthetic agents Anesthetic depth nonenasopharyngeal airwayoropharyngeal airwaylaryngeal mask airwayendotracheal tubebi-level positive airway pressureother variants nonepropofolremifentanildexmedetomidinemidazolamfentanylvolatile anesthetic awakesedated but arousablesedated & not arousablegeneral anesthesia

3)如何调整药物泵注:上头架时、剪开硬膜之前,病人有疼痛感,需做益镇痛;掀开骨瓣后疼痛减轻,脑内心操作时,基本能够停镇痛镇静;功能区定位后→肿瘤切除→关颅,可正当镇静,必要时可追添局麻药。

一例文献病例报导的惊醒开颅术中丙泊酚及瑞芬太尼剂量调整记录

(Johnson KB, Egan TD. Remifentanil and propofol combination for awake craniotomy: case report with pharmacokinetic simulations. J Neurosurg Anesthesiol. 1998;10(1):25-9.)

五、总结

1. 惊醒开颅手术必须掌握益适宜症和禁忌症

2. 良益的术前疏导,取得患者信任与协调,着重体位的摆放

3. 保证无痛,做益片面麻醉

4. 主要气道预案及并发症预防

5. 全程惊醒开颅手术是当代医学技术与患者默契相符作的荟萃表现

行家点评:

惊醒开颅术的方针是使患者在正当的镇静、镇痛程度及良益的自立呼吸和血起伏力学状态下,外科大夫尽能够进走最精准的检查和治疗。随着麻醉技术和监测程度不息的挑高,开颅麻醉技术从必要气道用具的“全麻-唤醒-全麻”(asleep awake asleep, AAA)发展到不必要任何气道操作的“全程惊醒开颅麻醉手段”(监测下的麻醉管理monitored anesthesia care,MAC),两者的益处是病人惊醒的协调有助于外科大夫对脑部病灶的精准定位,避免毁伤病灶毗邻的平常脑构造,术者能最大程度地切除病灶,从而使病人平常说话、活动和感觉功能得以保留。

倪教授讲授的惊醒开颅麻醉技术能促进术后迅速康复、缩幼入院时间、削减入院费用,其经验值得吾们学习。此外,右美托咪定静脉用药说相符头皮阻滞是一栽坦然有效的惊醒开颅麻醉手段(PMID: 24064713),行使布比卡因头皮神经阻滞以及右美托咪定行为主要的催眠镇静剂这项技术,同时术中皮质电描记法对10名患者进幸活动和说话描记,成功地进走了惊醒开颅、术中定位和肿瘤切除术,也不必要挑供任何积极的气道管理;一切患者术中都异国发不满道梗阻和危急情况,术后异国发现任何神经功能丧失。

另有钻研,右旋美托咪定输注添0.25%布比卡因头皮片面阻滞在惊醒开颅手术中是坦然有效的,固然右旋美托咪定是挨近于在惊醒状态下开颅的理想药物,但有个别病人术中照样有癫痫发作、疼痛等并发症,添用幼剂量丙泊酚或(和)芬太尼,异国一例展现血氧饱和度降矮的并发症,术后调查表现有较高的病人舒坦度(PMID: 29628833)。

比较“睡觉-醒悟-睡觉”和“监测下的麻醉管理”(MAC)两栽麻醉手段,两者对术中脑成像和功能监测方面的影响相通,选择哪栽方案主要按照麻醉医师的幼我民俗(PMID: 2 9994938);右美托咪定在MAC惊醒开颅手术中具有较高的疗效和坦然性,已逐渐替代异丙酚;癫痫发作是术中常见的并发症,而左乙拉西坦是预防术中癫痫发作最益的药物。

值得吾们偏重的是:有三分之二批准惊醒开颅麻醉的患者在手术前或手术中感到忧忧郁,65%患者认为,神经心思学行家等请示和疏导有助于其保持镇静(DOI:10.4236/ojmp.2014.35040)。所以,医务做事者对患者的术前宣教和请示至关主要。

全程惊醒开颅麻醉技术的顺当进走关键取决于麻醉大夫、手术大夫及病人的良益疏导和相互信任,尤其是有经验的医务人员对手术中病人能够发生的并发症或危机事件做益答对的预案。术中惊醒开颅手术是ERAS理念在神经外科手术中的实践,随着麻醉技术、外科技术和神经功能监测技术 不息的挑高,惊醒开颅麻醉技术能够将在神经外科手术中发挥越来越主要的作用。

请示先生简介

周树勤,医学博士后,南方医科大学副主任医师,硕士钻研生导师,南方医科大学珠江医院临床行家;原新疆医学会麻醉学委员会常务委员,现任广东省中西医结相符麻醉学分会委员,广东医学会麻醉学分会器官珍惜组员,广东省医师协会麻醉科医师分会青年组组员,广东省疼痛学分会柔构造与骨痛学组组员,临床做事近20年,担任广东省科技厅项现在评审行家,主办国家自然科学基金和省部级基金6项,发外SCI论文多篇。

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